Amputácia ruky neznamená len stratu schopnosti uchopiť predmety a manipulovať s nimi, treba mať na pamäti, že horná končatina plní okrem toho aj dve ďalšie dôležité funkcie: aktívnu opornú pri chôdzi a stabilizačnú pri státí. Ak hľadáte nielen kozmetickú, ale predovšetkým funkčnú náhradu, ktorá vám umožní vykonávať množstvo motoricky jemnejších činností, napr. obliekať sa, vykonávať osobnú hygienu, zaväzovať si šnúrky na topánkach, používať príbor, dokonca hrať na hudobný nástroj, máme pre vás riešenie. Myoprotézu.
Počiatky vývoja myoprotéz (tiež myoelektrických protéz) siahajú do roku 1917. Boli to veľmi jednoduché modely, nepodobné tým dnešným, čo súviselo s dostupnými technológiami. Ovládanie bolo zabezpečované prostredníctvom pneumatických vakov alebo vakov naplnených olejom, roztvorenie alebo zatvorenie dlane zaisťovalo čidlo, na ktoré musel pacient zatlačiť rozpätím tkaniva. Výrazným nedostatkom bolo napájanie z batérií, preto sa využíval externý zdroj energie. Veľký pokrok nastal po II. svetovej vojne. Prispela k tomu miniaturizácia batérií a nový koncept myoprotéz, ovládaných cez elektródy.
„Jedna bola umiestnená na svalových skupinách – extenzoroch (stimulácia týchto svalových skupín roztvárala prsty a ruku supinovala, tzn. vytáčala smerom von), druhá na flexorovej svalovej skupine (tá prsty zatvárala a ruku pronovala, tzn. vytáčala smerom dovnútra). Pacient sa teda učil protézu ovládať pomocou zvyšných svalových skupín, ktoré ale primárne na výkon požadovaného pohybu určené neboli,“ približuje princíp fungovania myoprotézy Ján Maleš, ortotik – protetik z Otto Bock ČR a dodáva, že s určitými zdokonaleniami a zmenami citlivosti elektród pretrvával takýto systém zhruba 60 rokov. Prakticky až do nedávna.
Nové tisícročie a nástup moderných technológií
Mnohé prekážky na ceste k protéze ruky umožnila zdolať 3D tlač. Podoba so zdravou rukou bola oveľa výraznejšia, najväčšie zmeny sa udiali v dlaňovej časti. Myoelektrické protézy dovtedy umožňovali spraviť len jeden úchop, najmä tzv. štipkový úchop (úchop tromi prstami). Funkčne je síce najpoužívanejší, ale na niektoré činnosti úplne nevhodný. Moderné myodlane na rozdiel od predchodcov zo začiatku milénia umožňujú vďaka zabudovaným mikroprocesorom niekoľko rôznych typov uchopenia, ktoré pacient využije pri každodenných činnostiach, napr. pri písaní na počítači, ovládaní myši alebo otváraní dverí. Pochopiteľne, ovládanie jednotlivých prstov zvlášť vyžaduje väčšie množstvo malých komponentov. Tie sú citlivejšie na prudké údery alebo nadmerný tlak, čo sa následne podpisuje pod nižšiu odolnosť myoprotézy proti nárazom a hrubému zaobchádzaniu. Správne funkcie a prepínanie medzi pohybovými vzorcami závisia od uloženia svalovej skupiny. Na to, aby dokázal pacient potenciál moderných protéz využiť a aby bola ich funkčnosť zabezpečená čo najdlhšie, je dôležité, ba nevyhnutné absolvovať nácvik, t. j. ergoterapiu. Dnes sa pozornosť v mnohom sústredí na anatomické tvarovanie protetických lôžok, lepšie prispôsobenie alebo ich vnútornú fixáciu pomocou lineru.
Kľúčová je intuícia
„Dlaň ruky, pravdaže, ovládajú svaly. Ale pozor! Nie priamo svaly dlane. Tie, ktoré sú za jej pohyby a pohyby prstov zodpovedné, sa nachádzajú vyššie, na predlaktí. Ak teda dôjde ku strate periférnej alebo dystálnej časti končatiny, potrebné svaly sú naďalej k dispozícii a našou úlohou je ich aktivitu „prevziať“ a premietnuť ju do protézy. Slovom, povedať jej, čo má robiť,“ vysvetľuje Ján Maleš. „Ovládacie systémy, ktoré sa v súčasnosti používajú, obsahujú 16 a viac elektród. Umiestňujú sa v dvoch prstencoch okolo pahýľa a snímajú nielen signál z nejakej časti svalových skupín, ale úchopový vzorec zo všetkých existujúcich elektród a vďaka tomu vytvoria kompletný obraz. V preklade to znamená, že pacient si pohyb, ktorý chce vykonať, predstaví, my konkrétny vzorec zaznamenáme a v podstate ho do protézy ako keby uložíme. Protéza pohyb zopakuje zakaždým, keď si pacient tú-ktorú predstavu opätovne vyvolá a vykoná príslušnú svalovú hru. Protéza tak de facto preberá pohybové reťazce od pacienta, ktorý tým pádom už nemusí absolvovať hodiny pomerne zložitej teórie a praxe, ako protézu ovládať. Ovládanie je úplne intuitívne, čo je pre kooperáciu horných končatín a jemnú motoriku, kľúčové. Z tohto dôvodu považujeme tento systém za prelomový,“ uzatvára Ján Maleš.
Ako to funguje na Slovensku?
Myoelektrické protézy sa nachádzajú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok, ktoré sú po splnení indikačných kritérií uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Poskytujú sa pri strate oboch horných končatín, pri amputácii dominantnej hornej končatiny alebo pri jednostrannej amputácii pri súčasnom funkčnom postihnutí zachovanej hornej končatiny, pričom stupeň postihnutia sa určuje predpisujúcim lekárom. Indikuje sa a predpisuje po predchádzajúcom vyšetrení poistenca v zdravotníckom zariadení, ktoré poskytuje zdravotnú starostlivosť v nadstavbovom špecializačnom odbore ortopedická protetika alebo v základnom špecializačnom odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia. Vyšetreniu predchádza cielená rehabilitačná liečba a vytypovanie konkrétneho typu myoelektrickej protézy. Na schválenie protéz sa vyžaduje súhlas revízneho lekára príslušnej zdravotnej poisťovne.
„Pri detských pacientoch je pre indikáciu myoelektrickej protézy rozhodujúci vek, ktorý by nemal byť vyšší ako 3roky,“ hovorí Pavol Žitňanský, ortopedický technik z OttoBock Slovakia. „To je hranica, od ktorej sa dieťa dokáže s myoprotézou najefektívnejšie zžiť a naučí sa ju plnohodnotne ovládať, lebo je vtedy vo vývinovom období, kedy začína spolupráca oboch rúk pri uchopovaní predmetov. Keďže prirodzený postupný nárast výšky i hmotnosti detského pacienta spôsobuje nielen zmenu telesných pomerov, ale i asymetriu pomerov veľkosti a váhy zdravej a myoelektrickej ruky, obvykle preto lekári podľa potreby indikujú návrh na úpravu alebo opravu protézy tak, aby vyhovovala týmto požiadavkám pacienta“
Pri dospelých je mimoriadne dôležité, aby dostali protézu do dvoch rokov od amputácie. Ako ďalej uvádza Pavol Žitňanský, čas nie je jedinou kontraindikáciou aplikácie myoelektrických protéz.
„Zoznam je pomerne dlhý. Celkový nepriaznivý zdravotný stav, opakovane nízka hodnota myopotenciálov, nízka tonizácia a nedostatočná diferenciácia antagonistických svalových skupín. Relatívnou kontraindikáciou je aj lateralita pacienta. V prípade, že je pravák a dôjde k amputácii pravej ruky, s preskribciou myoelektrickej protézy problém nie je, ak však príde o ľavú ruku, ku schváleniu náhrady nemusí vôbec dôjsť. Absurdnosť tohto stavu si uvedomujeme a dlhodobo sa usilujeme o zmenu,“ dodáva na záver Pavol Žitňanský.
Na Slovensku sa aplikuje priemerne 10 myoelektrických protéz ročne. Konštrukčne sú dostupné rôzne typy – od jednoúchopových až po viacúchopové. Tie už zvládajú pomerne zložité úlohy, finančne sú však dosť náročné. Pri ich schvaľovaní sa prihliada aj na spôsob života pacienta a predpokladané využitie potenciálu myoprotézy.
Peter Halada